Sabtu, 07 Mei 2011

I R D S


A.    LATAR BELAKANG
Idiopatic respiratory distress syndrome (IRDS), juga dikenal sebagai penyakit membran hialin (HMD), terjadi hampir secara eksklusif pada bayi prematur. dan keparahan sindrom gangguan pernapasan berhubungan terbalik dengan umur kehamilan bayi baru lahir.
langkah raksasa telah dibuat dalam memahami patofisiologi dan manajemen dari bayi, yang mengarah ke perbaikan dalam morbiditas dan kematian. meliputi (1) penggunaan steroid antenatal untuk meningkatkan kematangan paru; (2) resusitasi sesuai difasilitasi oleh transfusi plasenta dan penggunaan segera continuous positive airway pressure (CPAP) untuk perekrutan alveolar, (3) administrasi awal surfaktan; (4) penggunaan mode lembut ventilasi, termasuk penggunaan awal gelembung "hidung" CPAP untuk meminimalkan kerusakan pada paru-paru belum matang, dan (5) terapi suportif, seperti diagnosis dan pengelolaan ductus arteriosus paten (PDA) , dan manajemen cairan elektrolit, trofik makan dan gizi, dan penggunaan profilaksis flukonazol. Terapi ini juga mengakibatkan kelangsungan hidup bayi prematur yang sangat, beberapa di antaranya yang terus sakit dengan komplikasi prematur .
Meskipun berkurang, dan keparahan kejadian komplikasi sindrom gangguan pernapasan dapat mengakibatkan morbiditas klinis signifikan. Sequelae sindrom gangguan pernapasan meliputi septikemia, displasia bronkopulmonalis (BPD) , PDA, perdarahan paru, apnea / bradikardia, necrotizing enterocolitis (NEC) , retinopati prematuritas (ROP) , hipertensi , gagal tumbuh , perdarahan intraventricular (ivh), dan periventricular leukomalacia (PVL) dengan cacat perkembangan saraf dan audiovisual yang terkait. perhatian langsung untuk mengantisipasi dan meminimalkan komplikasi ini dan untuk mencegah kelahiran prematur bila memungkinkan adalah tujuan strategis.

 Skema menguraikan patologi sindrom gangguan pernafasan (RDS). Bayi mungkin sembuh sepenuhnya atau mengalami kerusakan paru-paru kronis, yang mengakibatkan displasia bronkopulmonalis (BPD). FiO 2 = fraksi oksigen inspirasi; HMD penyakit membran hialin =; V / Q = ventilasi perfusi. 

A.       PENGERTIAN
Idiopatic respiratory distress syndrome (IRDS) disebut juga Hyaline Membrane Disease (HMD), merupakan sindrom gawat napas yang disebabkan defisiensi surfaktan terutama pada bayi yang lahir dengan masa gestasi kurang.

Manifestasi dari RDS disebabkan adanya atelektasis alveoli, edema, dan kerusakan sel dan selanjutnya menyebabkan bocornya serum protein ke dalam alveoli sehingga menghambat fungsi surfaktan. Penyebab terbanyak dari angka kesakitan dan kematian pada bayi premature adalah Respiratory distress syndrome ( RDS ). Sekitar 5 -10% didapatkan pada kurang bulan, 50% pada bayi dengan berat 501-1500 gram (lemons et al,2001). Angka kejadian berhubungan dengan umur gestasi dan berat badan dan menurun sejak digunakan surfaktan eksogen ( Malloy & Freeman 2000). Saat ini RDS didapatkan kurang dari 6% dari seluruh neonatus. Defisiensi surfaktan diperkenalkan pertamakali oleh Avery dan Mead pada 1959 sebagai factor penyebab terjadinya RDS. Penemuan surfaktan untuk RDS termasuk salah satu kemajuan di bidang kedokteran, karena pengobatan ini dapat mengurangi kebutuhan tekanan ventilator dan mengurangi konsentrasi oksigen yang tinggi. Hasil-hasil dari uji coba klinik penggunaan surfaktan buatan (Willkinson,1985), surfaktan dari cairan amnion manusia ( Merrit,1986), dan surfaktan dari sejenis lembu/bovine (Enhoring,1985) dapat dipertanggungjawabkan dan dimungkinkan. Surfaktan dapat diberikan sebagai pencegahan RDS maupun sebagai terapi penyakit pernapasan pada bayi yang disebabkan adanya defisiensi atau kerusakan surfaktan.

B.     PATOFISIOLOGI

Kemajuan yang cukup telah dibuat dalam memahami patofisiologi sindrom gangguan pernapasan, pengembangan paru-paru, ontogeni protein surfaktan (SP), kebocoran protein, dan peran sitokin dalam mendorong kerusakan paru-paru. Penyebab sindrom gangguan pernapasan adalah relatif kekurangan surfaktan, paru-paru yang menurun kepatuhan (lihat gambar di bawah) dan kapasitas residu fungsional dengan ruang mati meningkat. Ventilasi yang dihasilkan perfusi-besar (V / Q) mismatch dan shunt kanan-ke-kiri mungkin melibatkan sebanyak 80% dari output jantung.

Bottom kurva mencerminkan temuan dari paru-paru diperoleh pada postmortem dari seorang bayi dengan penyakit membran hialin (HMD). Paru-paru dengan HMD memerlukan tekanan jauh lebih daripada untuk mencapai volume tertentu inflasi dibandingkan paru-paru diperoleh dari bayi mati dari sebuah sebab nonrespiratory. Panah menunjukkan anggota badan inspirasi dan ekspirasi dari kurva tekanan-volume. Perhatikan kepatuhan paru-paru menurun dan membuka kritis meningkat dan tekanan penutup, masing-masing, pada bayi prematur dengan HMD.

Setelah evaluasi makroskopik, paru-paru tampak pengap dan merah sehat (yaitu, liverlike). Oleh karena itu, paru-paru bayi baru lahir terkena memerlukan tekanan pembukaan meningkat kritis untuk mengembang atelektasis Diffuse dari airspaces distal bersama dengan distensi saluran udara distal dan daerah perilymphatic yang diamati mikroskopis. atelektasis Progresif, barotrauma atau volutrauma, dan keracunan oksigen, kerusakan endotel dan sel epitel melapisi saluran udara ini distal, mengakibatkan eksudasi matriks fibrinous berasal dari darah.
Membran hialin yang melapisi alveoli (lihat gambar di bawah) dapat terbentuk di dalam setengah jam setelah lahir. Pada bayi prematur yang lebih besar, epitel mulai menyembuhkan pada 36-72 jam setelah lahir, dan sintesis surfaktan endogen dimulai.  
Penampilan mikroskopis paru-paru bayi dengan sindrom gangguan pernapasan. Hematoxylin dan membran menunjukkan noda eosin hialin (daerah pink).

Penampilan mikroskopis paru-paru bayi dengan sindrom gangguan pernapasan. Hematoxylin dan membran menunjukkan noda eosin hialin (daerah pink).

Fase pemulihan ini ditandai dengan regenerasi sel alveolar, termasuk sel tipe II, dengan peningkatan resultan aktivitas surfaktan. Proses penyembuhan adalah kompleks (lihat gambar di bawah).

Skema menguraikan patologi sindrom gangguan pernafasan (RDS). Bayi mungkin sembuh sepenuhnya atau mengalami kerusakan paru-paru kronis, yang mengakibatkan displasia bronkopulmonalis (BPD). FiO 2 = fraksi oksigen inspirasi; HMD penyakit membran hialin =; V / Q = ventilasi perfusi.

Sebuah proses kronis sering terjadi kemudian pada bayi yang sangat dewasa dan kritis sakit dan pada bayi yang lahir dari ibu dengan chorioamnionitis, sehingga BPD. Pada bayi yang sangat prematur, penangkapan dalam pengembangan paru-paru sering terjadi selama tahap saccular, mengakibatkan penyakit paru-paru kronis disebut "baru" BPD.

Bar chart menunjukkan komposisi surfaktan paru-paru. Sekitar 1% dari komponen protein 10% terdiri apoproteins surfaktan, protein sisanya berasal dari eksudat alveolar.

Surfaktan ditemukan oleh mencuci alveolar dari mamalia yang paling mengandung fosfolipid% 70-80, 8-10% protein, dan lipid netral 10%, terutama kolesterol. Dipalmitoyl (DPPC), atau lesitin, secara fungsional dengan prinsip fosfolipid. Phosphatidylglycerol terdiri dari 4-15% dari fosfolipid, walaupun itu adalah penanda untuk kematangan paru-paru, tidak perlu untuk fungsi paru-paru normal.
Dari 4 apoproteins surfaktan diidentifikasi, SP-B dan SP-C adalah 2 protein hidrofobik kecil yang terdiri 2-4% dari massa surfaktan dan hadir dalam persiapan surfaktan tersedia secara komersial. SP-B dan SP-C bekerja di konser untuk memfasilitasi adsorpsi cepat dan penyebaran DPPC sebagai monolayer untuk menurunkan tegangan permukaan pada antarmuka udara cairan alveolar in vivo selama kedaluwarsa, sehingga mencegah atelektasis. Gen SP-B pada kromosom manusia, 2, dan produk translasi utama adalah 40 kDa, yang dipotong menjadi 8-kDa protein dalam sel-sel tipe II sebelum memasuki badan pipih untuk cosecreted dengan fosfolipid. Gen SP-C adalah pada kromosom 8; produk translasi utamanya adalah 22 kDa dan diproses untuk sebuah protein 4-kDa sangat hidrofobik yang berhubungan dengan lipid dalam tubuh lamelar.
SP-A adalah pertahanan host bawaan, besar molekul, protein hidrofobik yang mengatur peradangan paru-paru SP-A mengikat beberapa organisme, seperti B streptokokus kelompok, Staphylococcus aureus , virus influenza , adenovirus, dan virus RSV . SP-A memfasilitasi patogen fagositosis oleh makrofag dan izin mereka dari saluran udara. Tikus yang kekurangan SP-A tidak memiliki mielin tubular dan memiliki fungsi paru-paru normal dan metabolisme surfaktan, menunjukkan bahwa SP-A bukanlah pengatur kritis metabolisme surfaktan. Pasien dengan SP-kekurangan belum dijelaskan.
SP-D juga merupakan protein hidrofobik dari 43 kDa yang merupakan collectin dengan kesamaan struktural untuk SP-A. Ini memiliki domain collagenlike dan wilayah glikosilasi yang memberikan berfungsi lectinlike nya. SP-D adalah multimer besar yang juga mengikat patogen dan memfasilitasi pembebasan mereka. Tidak adanya hasil SP-D pada peningkatan kolam lipid surfaktan dalam airspaces dan emphysema pada tikus. Tidak ada manusia dengan kekurangan SP-D telah diuraikan.
Komponen surfaktan paru disintesis di aparatus Golgi dari retikulum endoplasma sel alveolar tipe II
Skematis menunjukkan metabolisme surfaktan, dengan alveolus tunggal ditampilkan dan lokasi dan gerakan komponen surfaktan. komponen Surfaktan disintesis dari prekursor dalam retikulum endoplasma dan diangkut melalui aparat Golgi oleh badan multivesicular. Komponen pada akhirnya dikemas dalam tubuh pipih, yang butiran penyimpanan intraseluler untuk surfaktan sebelum sekresi nya.
Setelah sekresi (exocytosis) ke dalam lapisan cairan pada alveolus, fosfolipid surfaktan diorganisir ke dalam kisi kompleks yang disebut mielin tubular. Mielin tubular diyakini untuk menghasilkan fosfolipid yang menyediakan bahan untuk monolayer pada antarmuka udara cairan di alveolus, yang menurunkan tegangan permukaan. Surfaktan fosfolipid dan protein yang kemudian dibawa kembali ke dalam sel tipe II, mungkin dalam bentuk vesikel kecil, tampaknya oleh jalur khusus yang melibatkan endosomes, dan mungkin diangkut untuk penyimpanan ke dalam tubuh lamelar untuk didaur ulang.

Alveolar makrofag juga mengambil beberapa surfaktan pada lapisan cair. Sebuah transit tunggal komponen fosfolipid surfaktan melalui lumen alveolar biasanya memerlukan beberapa jam. The fosfolipid di lumen diambil kembali ke dalam sel tipe II dan digunakan kembali 10 kali sebelum terdegradasi. protein Surfaktan disintesis dalam polyribosomes dan dimodifikasi secara luas di retikulum endoplasma, aparatus Golgi, dan badan-badan multivesicular. Surfaktan protein terdeteksi di dalam tubuh pipih atau vesikel sekretori berkaitan erat dengan badan pipih sebelum mereka dilepaskan ke dalam alveolus.

Komponen tersebut dikemas dalam vesikula multilamellar dalam sitoplasma sel alveolar tipe II. Mereka yang dikeluarkan oleh proses exocytosis, tingkat harian yang mungkin melebihi berat sel. Setelah dilepaskan, vesikula bersantai untuk membentuk monolayers bipolar molekul fosfolipid yang bergantung pada apoproteins SP-B dan SP-C untuk benar mengkonfigurasi di alveolus. Molekul-molekul lipid diperkaya dalam kelompok-kelompok asil dipalmitoyl menempel pada backbone gliserol yang pak erat dan menghasilkan tegangan permukaan rendah. toko mielin Tubular surfaktan dan tergantung pada SP-B. Sudut kisi mielin tampaknya terpaku bersama dengan apoprotein SP besar-A, yang juga mungkin memiliki peran penting dalam fagositosis. Surfaktan protein disajikan dalam paru-paru janin dengan bertambahnya usia kehamilan.

Pada bayi prematur, sindrom gangguan pernapasan berkembang karena gangguan sintesis dan sekresi surfaktan menyebabkan atelektasis, ketimpangan V / Q, dan hipoventilasi dengan hipoksemia resultan dan hiperkarbia. gas darah menunjukkan pernapasan dan asidosis metabolik yang menyebabkan vasokonstriksi paru, sehingga integritas endotel dan epitel gangguan dengan kebocoran eksudat protein dan pembentukan membran hialin (maka nama). Hipoksia, asidosis, hipotermia, dan hipotensi dapat mengganggu produksi surfaktan dan / atau sekresi. Pada neonatus banyak, toksisitas oksigen dengan barotrauma dan volutrauma di paru-paru mereka belum matang secara struktural menyebabkan masuknya sel inflamasi, yang memperburuk cedera pembuluh darah, yang mengarah ke BPD. kekurangan antioksidan dan radikal bebas cedera memperburuk cedera.

Hidrofobik SP-B dan SP-C sangat penting untuk fungsi paru-paru dan homeostasis paru setelah lahir. Protein ini meningkatkan adsorpsi, menyebarkan, dan stabilitas lipid surfaktan yang dibutuhkan untuk mengurangi tegangan permukaan di alveolus. SP-B dan SP-C berpartisipasi dalam mengatur proses intraseluler dan ekstraseluler penting untuk mempertahankan struktur dan fungsi pernapasan. SP-B kekurangan adalah kekurangan diwariskan disebabkan oleh mekanisme pretranslational tersirat oleh ketiadaan messenger RNA (mRNA).

SP-B kekurangan menyebabkan kematian pada neonatus istilah atau jangka dekat dan klinis bermanifestasi sebagai sindrom gangguan pernapasan dengan hipertensi paru, atau proteinosis alveolar bawaan. Tidak adanya genetik SP-B paling sering disebabkan oleh penyisipan pasangan 2-basa (121 in 2) yang menghasilkan pergeseran frame dan sinyal terminal dini, mengakibatkan tidak lengkap dari SP-B. Sekitar 15% dari bayi panjang yang meninggal karena sindrom yang mirip dengan sindrom gangguan pernapasan memiliki kekurangan SP-B. Kurangnya SP-B menyebabkan kurangnya badan pipih normal pada sel-sel tipe II, kurangnya SP-C, dan penampilan tidak sempurna diolah SP-C di airspaces. Ini SP-C pro bentuk adalah diagnostik kekurangan SP-B.

Analisis jaringan paru dengan metode imunologi dan biologi menunjukkan tidak adanya salah satu protein spesifik surfaktan, SP-B, dan mRNA-nya. Dalam sebuah studi in-vitro, struktur dan fungsi kritis di wilayah N-terminal paru SP-B dicatat. W9 sangat penting untuk aktivitas permukaan yang optimal, sedangkan prolines dapat mempromosikan konformasi yang memfasilitasi penyisipan cepat peptida ke monolayers fosfolipid dikompresi dengan tekanan tertinggi selama siklus kompresi-ekspansi.
Mutasi SP-B dan SP-C menyebabkan sindrom gangguan pernapasan akut dan penyakit paru-paru kronis yang mungkin berhubungan dengan akumulasi intraselular protein merugikan, defisiensi ekstraselular surfaktan peptida bioaktif, atau keduanya. Mutasi pada gen untuk SP-C adalah penyebab kedua penyakit paru interstisial kekeluargaan dan sporadis dan emphysema dengan bertambahnya usia mereka. Mutasi pada gen lain yang menyebabkan protein misfolding dan misrouting dapat berkontribusi pada patogenesis penyakit kronis paru-paru interstisial.

Mutasi pada adenosin trifosfat (ATP)-mengikat kaset gen (ABCA3) dalam hasil bayi baru lahir defisiensi surfaktan fatal. ABCA3 sangat penting untuk pembentukan yang tepat dari tubuh pipih dan fungsi surfaktan dan mungkin juga penting untuk fungsi paru-paru pada penyakit paru-paru lainnya. Karena erat kaitannya dengan ABCA1 dan-encoded protein ABCA4 yang mengangkut fosfolipid dalam makrofag dan sel fotoreseptor, mungkin memiliki peran dalam metabolisme fosfolipid surfaktan.
Insiden kelainan genetik gangguan surfaktan paru tidak diketahui. Dalam review 300 bayi jangka menyajikan sebagai sindrom gangguan pernapasan berat, 14% mengalami kekurangan SP-B dan 14% memiliki kekurangan ABCA3.

Hidrofilik SP-A dan SP-D adalah lektin. In vivo dan in vitro memberikan dukungan yang menarik bagi SP-A dan SP-D sebagai mediator fungsi kekebalan berbagai sel. Studi telah menunjukkan peran baru untuk protein ini dalam clearance sel apoptosis, pembunuhan langsung mikroorganisme, dan inisiasi kelahiran. Tak satu pun dari persiapan surfaktan saat ini tersedia untuk mengobati sindrom gangguan pernafasan memiliki SP-A dan SP-D.

A.       TANDA DAN GEJALA
1.      Adanya sesak napas pada bayi prematur segera setelah lahir, yang ditandai dengantakipnea (> 60 x/menit), pernapasan cuping hidung, grunting, retraksi  dan sianosis, dan gejala menetap dalam 48-96 jam pertama setelah lahir.
2.      Berdasarkan foto thorak, menurut kriteria Bomsel ada 4 stadium RDS
3.      Stadium 1. Terdapat sedikit bercak retikulogranular dan sedikit bronchogram udara,
4.      Stadium 2. Bercak retikulogranular homogen pada kedua lapangan paru dan gambaran airbronchogram udara terlihat lebih jelas dan meluas sampai ke perifer menutupi bayangan jantung dengan penurunan aerasi paru.
5.      Stadium 3. Kumpulan alveoli yang kolaps bergabung sehingga kedua lapangan paru terlihat lebih opaque dan bayangan jantung hampir tak terlihat, bronchogram udara lebih luas.
6.      Stadium 4. Seluruh thorax sangat opaque ( white lung ) sehingga jantung tak dapat Dilihat
7.      Takipnea diatas 60x/menit
- Grunting ekspiratoar
- Subcostal dan interkostal retraksi
- Cyanosis
- Nasal flaring
 
B.     KOMPLIKASI

Komplikasi jangka pendek ( akut ) dapat terjadi :
1.      Ruptur alveoli : Bila dicurigai terjadi kebocoran udara ( pneumothorak, pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema intersisiel ), pada bayi dengan IRDS yang tiba2 memburuk dengan gejala klinis hipotensi, apnea, atau bradikardi atau adanya asidosis yang menetap.
2.      Dapat timbul infeksi yang terjadi karena keadaan penderita yang memburuk dan adanya perubahan jumlah leukosit dan thrombositopeni. Infeksi dapat timbul karena tindakan invasiv seperti pemasangan jarum vena, kateter, dan alat2 respirasi.
3.      Perdarahan intrakranial dan leukomalacia periventrikular : perdaraha intraventrikuler terjadi pada 20-40% bayi prematur dengan frekuensi terbanyak pada bayi IRDS dengan ventilasi mekanik.
4.      PDA dengan peningkatan shunting dari kiri ke kanan merupakan komplikasi bayi dengan IRDS terutama pada bayi yang dihentikan terapi surfaktannya.

Komplikasi jangka panjang dapat disebabkan oleh toksisitas oksigen, tekanan yang tinggi dalam paru, memberatnya penyakit dan kurangnya oksigen yang menuju ke otak dan organ lain.
Komplikasi jangka panjang yang sering terjadi :
1.      Bronchopulmonary Dysplasia (BPD): merupakan penyakit paru kronik yang disebabkan pemakaian oksigen pada bayi dengan masa gestasi 36 minggu. BPD berhubungan dengan tingginya volume dan tekanan yang digunakan  pada waktu menggunakan ventilasi mekanik, adanya infeksi, inflamasi, dan defisiensi vitamin A. Insiden BPD meningkat dengan menurunnya masa gestasi.
2.      Retinopathy premature Kegagalan fungsi neurologi, terjadi sekitar 10-70% bayi yang berhubungan  dengan masa gestasi, adanya hipoxia, komplikasi intrakranial, dan adanya infeksi

C.       BAYI PREMATUR

Bayi prematur adalah bayi yang dilahirkan dalam usia gestasi kurang dari 37 minggu. Secara fisiologis, kondisi bayi prematur adalah sebagian masih sebagai janin dan sebagai bayi baru lahir. Bayi pematur yang dilahirkan dalam usia gestasi <37 minggu mempunyai resiko tinggi terhadap pernyakit-penyakit yang berhubungan dengan prematuritas, antara lain sindroma gangguan pernafasan idiopatik (penyakit membran hialin), aspirasi pneumonia karena refleksi menelan dan batuk belum sempurna, perdarahan spontan dalam ventrikel otak lateral, akibat  anoksia otak (erat kaitannya dengan gangguan pernafasan, hiperbilirubinemia, karena fungsi hati belum matang), hipotermia.

2.1. Komplikasi prematur

Kebanyakan komplikasi yang terjadi pada bayi prematur adalah yang berhubungan dengan fungsi imatur dari sistem organ. Komplikasi-komplikasi yang bisa terjadi meliputi :
a.       Paru-paru
Produksi surfaktan seringkali tidak memadai guna mencegah alveolar collapse dan
atelektasis, yang dapat terjadi Respitarory distress syndrome. 
b.      SSP ( Susunan syaraf pusat)
Disebabkan tidak memadainya koordinasi refleks menghisap dan menelan, bayi yang lahir sebelum usia gestasi 34 minggu harus diberi makanan secara intravena atau melalui sonde lambung. Immaturitas pusat pernafasan di batang otak mengakibatkan apneic spells (apnea sentral).
c.       Infeksi
Sepsis atau meningitis kira-kira 4X lebih berisiko pada bayi premature daripada bayi normal.
d.      Pengaturan suhu
Bayi prematur mempunyai luas permukaan tubuh yang besar dibanding rasio masa tubuh, oleh karena itu ketika terpapar dengan suhu lingkungan di bawah netral, dengan cepat akan kehilangan panas dan sulit untuk mempertahankan suhu tubuhnya karena efek shivering pada prematur tidak ada
e.      Saluran pencernaan (Gastrointestinal tract).
Volume perut yang kecil dan reflek menghisap dan menelan yang masih immatur pada bayi prematur, pemberian makanan melalui nasogastrik tube dapat terjadi risiko aspirasi.  
f.       Ginjal
Fungsi ginjal pada bayi prematur masih immatur, sehingga batas konsentrasi dan dilusi cairan urine kurang memadai seperti pada bayi normal.
g.      Hiperbilirubinemia
Pada bayi prematur bisa berkembang hiperbilirubinemia lebih sering daripada pada bayi aterm, dan kernicterus bisa terjadi pada level bilirubin serum paling sedikit 10mg/dl (170 umol/L) pada bayi kecil, bayi prematur yang sakit.
h.      Hipoglikemia
Hipoglikemia merupakan penyebab utama kerusakan otak pada periode perinatal. Kadar glukosa darah kurang dari 20 mg/100cc pada bayi kurang bulan atau bayi prematur dianggap menderita hipoglikemia.
i.      Mata
Retrolental fibroplasia, kelainan ini timbul sebagai akibat pemberian oksigen yang berlebihan pada bayi prematur yang umur kehamilannya kurang dari 34 minggu. Tekanan oksigen yang tinggi dalam arteri akan merusak pembuluh darah retina yang masih belum matang (immatur).

2.2. Mekanisme imunologi kelahiran prematur

Telah disebutkan bahwa banyak faktor-faktor yang menyebabkan kelahiran prematur, yaitu : nutrisi yang buruk, pecandu alkohol, perokok, infeksi, ketuban prematur, multipel gestasi, gangguan koagulasi, solusio plasenta. Faktor2 terjadi karena adanya inflamasi pada plasenta yang diinduksi oleh proinflamatory cytokines sehingga terjadi gangguan pada fetus yang disebabkan innate immune system  Suatu mekanisme imunologi yang menjaga agar fetus dalam keadaan aman adalah dengan meregulasi kadar cytokine pada plasenta. Beberapa literatur menyebutkan bahwa produksi proinflamatory cytokines yang berlebihan pada plasenta seperti Interleukin (IL)-1ß, Tumor Necrosis Factor (TNF)-á , dan Interferon (IFN)ã sangat berbahaya pada kehamilan. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa IL-10 yang terdapat pada plasenta merupakan cytokine yang penting karena dapat menekan produksi proinflamatory cytokines yang diproduksi sel lain.  Imunomodulator yang berperan pada pertahanan fetus adalah progesterone yang terdapat pada plasenta dengan cara menghambat mitogen-stimulated lymphocyte proliferation , meningkatkan survival time, mengatur produksi antibodi, menurunkan produksi monosit yang berlebihan, mengurangi produksi proinflamatory cytokines oleh makrofag yang merupakan hasil produksi bakteri dan perubahan sekresi cytokines dari T-cell ke IL-10. Mekanisme tentang peran progesterone sebagai imunomodulator pada jaringan reproduksi masih belum jelas tapi terlibat secara langsung dan tidak langsung pada proses immune cell .


2.3. Perkembangan Paru Normal

Perkembangan paru normal dapat dibagi dalam beberapa tahap Selama tahap awal embryonik paru2 berkembang diluar dinding ventral dari primitive foregut endoderm. Sel epithel dari foregut endoderm bergerak di sekitar mesoderm yang merupakan struktur teratas dari saluran napas.

Tabel 1. Tahap pertumbuhan paru

6 Waktu (minggu) Embryonic 3 - 7
Canalicular 7-16
Pseudoglandular16-26
Saccular26-36
Alveolar36 weeks-2 years
Postnatal growth2 - 18 tahun

Selama tahap canalicular yang terjadi antara 16 dan 26 minggu di uterus, terjadi perkembangan lanjut dari saluran napas bagian bawah dan terjadi pembentukan acini primer. Struktur acinar terdiri dari bronkiolus respiratorius, duktus alveolar, dan alveoli rudimenter. Perkembangan intracinar capillaries yang berada disekeliling mesenchyme, bergabung dengan perkembangan acinus. Lamellar bodies mengandung protein surfaktan dan fosfolipid dalam pneumocyte type II ,dapat ditemui dalam acinar tubulus pada stadium ini. Perbedaan antara pneumocyte tipe I terjadi bersama dengan barier alveolar-capillary. Fase saccular dimulai dengan ditandai adanya pelebaran jalan napas perifer yang merupakan dilatasi tubulus acinar dan penebalan dinding yang menghasilkan peningkatan pertukaran gas pada area permukaan. Lamellar bodies pada sel type II meningkat dan maturasi lebih lanjut terjadi dalam sel tipe I. Kapiler-kapiler sangat berhubungan dengan sel tipe I , sehingga akan terjadi penurunan jarak antara permukaan darah dan udara Selama tahap alveolar dibentuk septa alveolar sekunder yang terjadi dari gestasi 36 minggu sampai 24 bulan setelah lahir. Septa sekunder terdiri dari penonjolan jaringan penghubung dan double capillary loop. Terjadi perubahan bentuk dan maturasi alveoli yang ditandai dengan penebalan dinding alveoli dan dengan cara apoptosis mengubah bentuk dari double capillary loop menjadi single capillary loop . Selama fase ini terjadi proliferasi pada semua tipe sel . Sel-sel mesenchym berproliferasi dan menyimpan matrix ekstraseluler yang diperlukan. Sel-sel epithel khususnya pneumocytes tipe I dan II, jumlahnya meningkat pada dinding alveoli dan sel-sel endothel tumbuh dengan cepat dalam septa sekunder dengan cara pembentukan berulang secara berkelanjutan dari double capillary loop menjadi single capillary loop. Perkiraan jumlah alveolus pada saat lahir dengan menggunakan rentang antara 20 juta – 50 juta sudah mencukupi. Pada dewasa jumlahnya akan bertambah sampai sekitar 300 juta.

D.    PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan fisik fokus
Inspeksi
            Pada klien dengan IRDS, terlihat adanya peningkatan usaha dan frekuensi pernapasan, serta penggunaan otot bantu napas (sternokleidomastoid). Pada saat inspeksi, biasanya dapat terlihat klien mempunyai bentuk dada barrel chestakibat udara yang terperangkap, penipisan masa otot, bernapas dengan bibir yang dirapatkan, dan pernapasan abnormal yang tidak efektif pada tahap lanjut, dispnea terjadi pada saat beraktifitas bahkan pada aktifitas kehidupan sehari-hari seperti makan dan mandi, pengkajian batuk produktif dengan sputum purulen disertai dengan demam mengindikasikan adanya tanda pertama infeksi pernapasan.
Palpasi
Pada palpasi, ekspansi meninggkat dan taktil fremitus biasanya menurun.
Perkusi
            Pada perkusi, didapatkan suara normal sampai hipersonor sedangkan diafragma mendatar/menurun.
Auskultasi
            Sering didapatkan adanya bunyi napas ronkhi dan whezzing sesuai tingkat keparahan obstruktif pada bronkhiolus.

E.     PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tes Kematangan Paru
Tes yang dipercaya saat ini untuk menilai kematangan paru janin adalah Tes Kematangan Paru yang biasanya dilakukan pada bayi prematur yang mengancam jiwa untuk mencegah terjadinya Neonatal Respiratory distress syndrome (RDS). Tes tersebut diklasifikasikan sebagai tes biokimia dan biofisika.

a.       Tes Biokimia (Lesithin - Sfingomyelin rasio)
Paru-paru janin berhubungan dengan cairan amnion, maka jumlah fosfolipid dalam cairan amnion dapat untuk menilai produksi surfaktan, sebagai tolok ukur kematangan paru, dengan cara menghitung rasio lesitin dibandingkan sfingomielin dari cairan amnion. Tes ini pertamakali diperkenalkan oleh Gluck dkk tahun 1971, merupakan salah satu test yang sering digunakan dan sebagai standarisasi tes dibandingkan dengan tes yang lain. Rasio Lesithin dibandingkan Sfingomyelin ditentukan dengan thin- layer chromatography (TLC). Cairan amnion disentrifus dan dipisahkan dengan pelarut organik, ditentukan dengan chromatography dua dimensi; titik lipid dapat dilihat dengan ditambahkan asam sulfur atau kontak dengan uap iodine. Kemudian dihitung rasio lesithin dibandingkan sfingomyelin dengan menentukan fosfor organic dari lesithin dan sfingomyelin. Sfingomyelin merupakan suatu membran lipid yang secara relatif merupakan komponen non spesifik dari cairan amnion. Gluck dkk menemukan bahwa L/S untuk kehamilan normal adalah < 0,5 pada saat gestasi 20 minggu dan meningkat secara bertahap pada level 1 pada usia gestasi 32 minggu. Rasio L/S = 2 dicapai pada usia  gestasi 35 minggu dan secara empiris disebutkan bahwa Neonatal RDS sangat tidak mungkin terjadi bila rasio L/S > 2. Beberapa penulis telah melakukan pemeriksaan rasio L/S dengan hasil yang sama. Suatu studi yang bertujuan untuk mengevaluasi harga absolut rasio L/S bayi immatur dapat memprediksi perjalanan klinis dari neonatus tersebut dimana rasio L/S merupakan prediktor untuk  kebutuhan dan lamanya pemberian bantuan pernapasan. Dengan melihat umur gestasi, ada korelasi terbalik yang signifikan antara rasio L/S dan lamanya hari pemberian bantuan pernapasan. Adanya mekonium dapat mempengaruhi hasil interpretasi dari tes ini. Pada studi yang dilakukan telah menemukan bahwa mekonium tidak mengandung lesithin atau sfingomyelin, tetapi mengandung suatu bahan yang tak teridentifikasi yang susunannya mirip lesithin, sehingga hasil rasio L/S meningkat palsu.

b.      Test Biofisika :
Shake test diperkenalkan pertamakali oleh Clement pada tahun 1972. Test ini bardasarkan sifat dari permukaan cairan fosfolipid yang membuat dan menjaga agar gelembung tetap stabil . Dengan mengocok cairanamnion yang dicampur ethanol akan terjadi hambatan pembentukan gelembung oleh unsur yang lain dari cairan amnion seperti protein, garam empedu dan asam lemak bebas. Pengenceran secara serial dari 1 ml cairan  amnion dalam saline dengan 1 ml ethanol 95% dan dikocok dengan keras. Bila didapatkan ring yang utuh dengan pengenceran lebih dari 2 kali (cairan amnion : ethanol) merupakan indikasi maturitas paru janin. Pada kehamilan normal, mempunyai nilai prediksi positip yang tepat dengan resiko yang kecil untuk terjadinya neonatal RDS .
TDX- Maturasi paru janin (FLM II) tes lainnya yang berdasarkan prinsip tehnologi polarisasi fluoresen dengan menggunakan viscosimeter, yang mengukur mikroviskositas dari agregasi lipid dalam cairan amnion yaitu mengukur rasio surfaktan-albumin. Tes ini memanfaatkan ikatan kompetitif fluoresen pada albumin dan surfaktan dalam cairan amnion. Bila lompatan fluoresen kearah albumin maka jaring polarisasi nilainya tinggi, tetapi bila mengarah ke surfaktan maka nilainya rendah. Dalam  cairan amnion, polarisasi fluoresen mengukur analisa pantulan secara otomatis rasio antara surfaktan dan albumin, yang mana hasilnya berhubungan dengan maturasi paru janin. Menurut referensi yang digunakan oleh Brigham and Women’s Hospital, dikatakan immatur bila rasio < 40 mg/dl; intermediet 40-59 mg/dl; dan matur bila lebih atau sama dengan 60 mg/dl. Bila terkontaminasi dengan darah atau mekonium dapat menggangu interpretasi hasil test.

Klinis

Respiratory distress syndrome (RDS) sering terjadi pada individu-individu berikut ini:
    1. Putih laki-laki bayi
    2. Bayi lahir dari ibu dengan diabetes
    3. Bayi yang lahir dengan cara kelahiran sesar
    4. Kedua kelahiran kembar
    5. Bayi dengan riwayat keluarga sindrom gangguan pernapasan
Sebaliknya, kejadian sindrom gangguan pernapasan menurun dengan:
    1. Penggunaan steroid antenatal
    2. Kehamilan-induced atau kronis hipertensi ibu
    3. Berkepanjangan pecah ketuban
    4. Ibu kecanduan narkotika
Kekurangan surfaktan sekunder dapat terjadi pada bayi dengan:
    1. Intrapartum asfiksia
    2. Infeksi paru (misalnya, kelompok pneumonia streptokokus beta-hemolitik B)
    3. Perdarahan paru
    4. Pneumonia aspirasi mekonium
    5. Oksigen toksisitas bersama dengan barotrauma atau volutrauma ke paru-paru
    6. Kongenital hernia diafragma dan hipoplasia paru

Fisik

Temuan fisik yang konsisten dengan jatuh tempo bayi dinilai dengan menggunakan pemeriksaan Dubowitz atau modifikasi dengan Ballard.
Progresif tanda-tanda gangguan pernafasan yang dicatat segera setelah lahir dan meliputi sebagai berikut:
    1. Takipnea
    2. Expiratory mendengus (dari penutupan sebagian glotis)
    3. Subcostal dan retractions interkostal
    4. Sianosis
    5. Nasal terang
Sangat matang pada neonatus dapat mengembangkan apnea dan / atau hipotermia.
Beberapa diagnosis dapat hidup berdampingan dan mempersulit jalannya sindrom gangguan pernapasan, termasuk yang berikut:
    1. Pneumonia biasanya sekunder untuk streptokokus beta-hemolitik grup B dan sering berdampingan dengan sindrom gangguan pernapasan.
    2. masalah metabolik (misalnya, hipotermia, hipoglikemia) dapat terjadi.
    3. masalah hematologi (misalnya, anemia, polisitemia, penyakit kuning) dapat terjadi.
    4. Transient tachypnea bayi yang baru lahir biasanya terjadi di atau dekat neonatus jangka panjang, sering setelah melahirkan sesar. Foto toraks dari bayi dengan takipnea sementara menunjukkan ekspansi paru baik dan, sering, cairan dalam fisura horisontal.
    5. Sindrom Aspirasi dapat terjadi dari aspirasi cairan ketuban, darah, atau mekonium. Aspirasi sindrom diamati pada bayi yang lebih matang dan dibedakan dengan mendapatkan sejarah dan dengan melihat radiograf dada.
    6. kebocoran udara paru (misalnya, pneumotoraks , emfisema interstisial, pneumomediastinum, pneumopericardium) dapat terjadi Pada bayi prematur, komplikasi ini mungkin karena ventilasi tekanan positif yang berlebihan. Dalam kasus yang jarang terjadi, pneumotoraks spontan dapat terjadi pada bayi besar.
    7. anomali kongenital paru-paru (misalnya, hernia diafragma, chylothorax, kelainan bawaan adenomatoid kistik paru-paru, emphysema lobar, kista bronchogenic, penyerapan paru) dan jantung (misalnya, anomali jantung) jarang terjadi pada bayi prematur. Badan ini dapat didiagnosis berdasarkan temuan radiografi dada atau echocardiographic. Pada kesempatan langka, mereka hidup berdampingan dengan sindrom gangguan pernapasan.

F.     PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan untuk penderita IRDS , sebagai berikut :
1.      Pemberian surfaktan merupakan salah satu terapi rutin yang diberikan pada
bayi prematur dengan IRDS.
2.      Dosis yang digunakan bervariasi antara 100mg/kg sampai 200mg/kg.
3.      Surfaktan diberikan secara injeksi bolus intratrakeal, karena diharapkan dapat menyebarkan sampai saluran napas bagian bawah.
4.      Surfaktan diberikan secara intratrakeal melalui endotrakeal tube (ETT) dengan bantuan NG tube. Cateter (NG tube) dapat dimasukkan tanpa melepas ventilator dengan melalui lubang penghisap sekret pada ETT.  
5.      Kepala dan badan bayi dimiringkan 5°-10° ke bawah kepala menoleh ke kanan, masukkan surfaktan seperempat dosis  pertama melalui NGT selama 2-3 detik setelah itu lepaskan NGT dan lakukan ventilasi manual untuk mencegah sianosis selama 30 detik.
6.      Kepala dan badan bayi dimiringkan 5°-10° ke bawah kepala menoleh ke kiri, masukkan surfaktan seperempat dosis kedua melalui NGT selama 2-3 detik setelah itu lepaskan NGT dan lakukan ventilasi manual untuk mencegah sianosis selama 30 detik
7.      Kepala dan badan bayi dimiringkan 5°-10° ke atas kepala menoleh ke kanan, masukkan surfaktan seperempat dosis ketiga melalui NGT selama 2-3 detik setelah itu lepaskan NGT danlakukan ventilasi manual untuk mencegah sianosis selama 30 detik.

8.      Kepala dan badan bayi dimiringkan 5°-10° ke atas kepala menoleh ke kiri, masukkan surfaktan seperempat dosis keempat melalui NGT selama 2-3 detik setelah itu lepaskan NGT dan lakukan ventilasi manual untuk mencegah sianosis selama 30 detik.




G.    DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.      Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan sputum yang tertahan.
2.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kurangnya suplai oksigen.
3.      Resiko infeksi berhubungan dengan in adekuat pertahanan primer dan sekunder, penyakit kronis.
4.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan, efek samping obat, produksi sputum, anoreksia, mual / muntah.
5.      Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay dan kebutuhan oksigen, kelemahan, dispnea.
6.      Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi, salah mengerti tentang informasi, kurang mengingat / keterbatasan kognitif.
H.    INTERVENSI
NOC : GANGGUAN PERTUKARAN GAS
Tanda-Tanda Status Vital
·         Suhu
·         Denyut nadi apikal
·         Denyut nadi radial
·         Tingkat respirasi
·         BP sistolik
·         Diastolik BP

Skala
1.ekstrim deviasi dari jarak yang diharapkan
2 .substansial deviasi dari jarak yang diharapkan
3. moderat deviasi dari jarak yang diharapkan
4. sedikit deviasi dari jarak yang diharapkan
5. ada penyimpangan dari jarak yang diharapkan

Keseimbangan Asam Basa dan Elektrolit
Indikator :
·         Denyut jantungIER
·         Irama jantungIER
·         TingkatpernapasanIER
·         IramapernapasanIER
·         NatriumWNL
·         SerumkaliumWNL
·         SerumkloridaWNL
·         SerumkalsiumWNL
·         SerummagnesiumWNL
·         SerumpHWNL
·         SerumalbuminWNL
·         SerumkreatininWNL
·         Serum bikarbonat WNL
·         BUN*WNL
·         pHurinWNL
·         Mentalkewaspadaan
·         Orientasi kognitif
·         Kekuatan otot
·         Otot saraf yang tidak teratur
·         Kesemutandikakitidak ada
Status pernapasan: Pertukaran Gas
·         Mental status IER
·         Kemudahan bernafas
·         Tidak ada dsypnea saat istirahat
·         Tidak ada kegelisahan
·         Dsypnea dengan tenaga tidak ada
·         Tidak ada sianosis
·         Tidak ada mengantuk
·         PaO2 WNL
·         PaCO2 WNL
·         pH arteri WNL
·         Saturasi O2 WNL
·         Pasang akhir (ET) CO2 IER
·         X-ray dada temuan IER
·         Keseimbangan ventilasi perfusi